應用脈動式分光光度法對肝切除圍手術期肝功能改變及其相關因素的分析

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目的 用脈沖式分光光度法觀察肝切除圍手術期肝功能的變化，進一步研究此變化與腫瘤及被切除的肝組織體積之間的關系。方法 肝癌病人18例（31-67歲），分別于術前、術后第3天和第7天用脈動光密度儀測定血漿吲哚氰綠清除率（K）。病人接受常規的部分肝切除術，被切除的肝臟組織塊和腫瘤本身的體積由水排法測定，腫瘤周圍組織的體積為前兩者之差。對術后ICG K值較術前的變化與腫瘤和腫瘤周圍組織體積比，以及瘤周組織本身的體積之間進行了相關性分析。結果 肝部分切除后，ICG K 值由術前的0.192±0.021下降至術后第3天的0.135±0.019(P<0.01), 術后第7天仍保持在一個較低的水平（0.144±0.025，P<0.05），而術后兩次的測得值之間沒有明顯差異。術后第7天ICG K值的變化與腫瘤和瘤周肝組織的體積比之間呈直線相關關系（r=0.845，P<0.001），而與瘤周肝組織的體積之間則無顯著相關性（r=-0.143, P>0.05）。結論 肝癌病人肝部分切除術后K明顯下降；與術前比較，術后K值的變化與腫瘤、丟失的正常肝組織體積之間的比值有關。
[關鍵詞]：吲哚氰綠（ICG indocyanine green）脈動式分光光度法 肝切除術

Perioperative Liver Function in Hepatectomy and Its relationship with Resected Mass: a Preliminary Evaluation with ICG Pulse Spectrophotometry
Ai-Qun Zhang, Ning-Xin Zhou, Xiang-Qian Zhao, Bin Ni, Lan-Ying Zhang, Li-Jie Gao, Wen-Zhi Zhang 
Institute of Hepatobilliary Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853
 
[Abstract]  Objective: To reevaluate the changes of liver function in early postoperative period after hepatectomy and its relationship with the size of tumor and resected liver tissue mass.
Methods: Besides regular biochemical tests of blood samples, liver function reserve indicated by plasma  clearance rate of ICG(K) was measured with pulse-dye densitometry before operation and 3, 7 days postoperatively in 18 patients aged 31-67 years, who were diagnosed as hepatocarcinoma and underwent liver resection of various extent. Volumes of resected tissue mass including tumor and its peripheral liver tissue were measured by displacing water ,and the volume of peripheral liver tissue was obtained as the total volume minus the tumor one. The changes of K after operation and its relationship with the resected tissue volume were analyzed statistically.
Results: There was a significant drop in K , from 0.192±0.021 before operation to 0.135±0.019 on postoperative day 3 (P<0.01), and then it remained low on postoperative day 7 (0.144±0.025, P<0.05). However, there was no significant difference between values obtained on postoperative day 3 and those on day 7. The difference in K between preoperation and post-operative day 7 showed a significant linear correlation with the volume ratio of tumor to peripheral liver tissue (r=0.845，P<0.001), but not with volume of the latter which was resected simultaneously with tumor (r=-0.143, P>0.05).Conclusions: The perioperative assessment of ICG clearance rate by pulse-dye densitometry in patients with hepatocarcinoma revealed a significant decrease in early postoperative period, and the decline may not only depend on liver tissue loss during the operation, but also on the size of resected tumor.
[Key words] ：indocyanine green; pulse spectrophotometry; hepatectomy

二十世紀六十年代初，Hunton[1]等首先利用吲哚氰綠評價肝臟功能；盡管學者們一直在尋找各種肝臟功能的檢查方法，但是吲哚氰綠排泄試驗被認為是評價肝臟儲備功能的重要試驗方法之一。有研究表明，術前利用吲哚氰綠排泄試驗評價肝臟功能對于指導術中切除肝臟實質量有幫助，即切除肝臟實質量的大小會影響預后[2,3]。
但是，由于傳統ICG試驗在操作技術上相對不方便，影響了在臨床上的推廣。本研究使用脈動式ICG檢測儀觀察肝臟部分切除術圍手術期患者肝臟功能的改變及探討腫瘤本身對試驗結果是否有影響。
對象和方法
一、研究對象：
2004年6月至8月于我科行肝臟部分切除手術的患者。年齡31-67歲，平均56歲，僅1人為女性。18例中16例肝癌，2例膽管癌。所有病例腫瘤為II期或未達II期，所有病例均無膽道梗阻，其中12例經切除的組織病理學診斷為肝硬化。
肝臟切除術的手術方式取決于腫瘤侵犯的范圍和腫瘤位置，以及其他臨床、生化指標如ICG試驗、血總膽紅素、腹水。
二、試驗方法：
1. 儀器和試劑：DDG-3300K（日本光電工業株式會社生產），用805nm和940nm持續檢測血中ICG濃度；ICG注射液（25mg/支）購于遼寧省遼陽第三制藥廠。
2. 測定ICG血漿消失率（K）的方法：
患者至少空腹4小時以上，用注射蒸餾水將ICG稀釋成5mg/ml，每例病人使用20mg ICG經上臂靜脈團注，使用DDG-3300K配備的手指探頭檢測血中ICG濃度。注射ICG后大約6分鐘自動計算出血漿ICG消失率（K）。每例患者分別在術前、術后第3天和術后第7天進行ICG試驗。
3腫瘤及周圍肝組織體積測定：
切除的肝臟組織包括腫瘤和腫瘤周圍的肝臟組織，它們的體積分別由水排法測定。
三、數據統計分析：
數據以均值±標準差的形式表達，Wilcoxon相關檢驗處理相關性分析，以P<0.05有統計學差異。
結果
1.手術預后：
所有研究對象均行部分肝臟切除手術，術后無并發癥和死亡。
2.吲哚氰綠血漿清除率（K）的術前、術后變化情況：
     使用DDG-3300檢測K值，檢測過程順利。術后K較術前下降（見圖1），由術前的0.192±0.021降至術后第3天0.135±0.019，術后7天時為0.144±0.025；術后第3天、術后第7天分別與術前K值相比均有統計學差異，分別為P<0.01、P<0.05。
3 .K值之差（術后第7天與術前）和切除的肝臟腫瘤體積與周圍肝臟組織體積比值(TV/LV)的相關性：
     K值之差與(TV/LV)比值相關性好(r=0.845，P<0.001)，見圖2。
4. K值之差（術后第7天與術前）與切除的腫瘤周圍肝臟組織體積的相關性:
K值之差與切除的腫瘤周圍肝臟組織體積無相關性(r=-0.143, P>0.05)，見圖3。

圖1 術后第3天、術后第7天K較術前K下降，分別與術前K比較有統計學差異
（分別為P<0.05、P<0.01）.
 
圖2 術后第7天與術前K的差值（△K）和TV/LV的相關性（Y=0.025X-0.043; r=0.845, P<0.001.）。
 
 
圖3術后第7天與術前K的差值（△K）和手術切除的腫瘤周圍肝臟組織體積的相關性
（無相關性，r=-0.143, P>0.05）。
討論
肝臟部分切除手術是治療肝臟腫瘤的有效手段，手術結果與手術方式、圍手術期護理和肝臟儲備功能密切相關。肝臟原有的疾病、殘肝體積是肝臟儲備功能的決定因素。術前評價肝臟儲備功能有助于篩選手術適應癥，有助于降低手術風險[4,5]。ICG試驗是術前評價肝臟儲備功能的常用試驗，有些中心以將其列為肝臟手術的術前常規檢查[6]。
DDG分析儀是近年來開發的，依據的色素稀釋法和脈動分光光度原理，可以動態、微創和方便檢測血中ICG濃度。有學者研究使用此儀器檢測的K與傳統ICG試驗的結果相關性良好[7]。
本研究中術后7天K呈下降趨勢，且第7天時最低；這與其他報道相符。這種下降趨勢與采用的手術方式無關[8,9]。
術后K下降與正常肝質減少有主要關系，其他如肝臟血流、血容量的改變也會影響K值[10]。
如果術后早期殘肝門靜脈血流改變明顯[11]、血容量不穩定，那么術后第7天的K值對于判斷術后肝臟儲備功能將根更加可靠。
另外，應該考慮肝臟腫瘤本身對ICG試驗的影響。肝臟的實質性腫瘤富有結構和功能上非正常的血管網[12]，這將導致腫瘤組織內的血流動力學改變；據此推想，這可能是肝臟實質性腫瘤相對于正常肝組織清除ICG較慢的原因[13,14]。
因此，可以推斷術前由ICG試驗判斷的肝臟儲備功能可能偏低，但是本研究病例數較少，仍需大樣本驗證研究。尤其重視肝臟腫瘤的大小和組織類型對K的影響程度，這對肝臟手術治療的將至關重要。
參考文獻
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